La osteoporosis es la enfermedad ósea metabólica más frecuente, cuya manifestación clínica es la fractura. Se define patológicamente como ‘disminución absoluta de la cantidad de hueso y desorganización de su micro arquitectura, lo que conlleva a un estado de fragilidad en lo que pueden ocurrir fracturas tras traumas mínimos’. Se considera un grave problema de salud pública, siendo una de las enfermedades las más importantes asociadas al envejecimiento.
La fractura del fémur es la consecuencia más dramática de la osteoporosis. Cerca del 15% a 20% de los pacientes con fractura de la cadera se mueren debido a la fractura o sus complicaciones durante la cirugía, o aun más tarde, por embolia o problema cardiopulmonar en un periodo de 3 meses, y un tercio de los fracturados se morirán en 6 meses. Los restantes, en su mayoría, quedan con grados variables de incapacidad.
En aproximadamente el 20% de los casos se puede identificar una enfermedad secundaria a la osteoporosis, y los restantes 80% son pacientes que padecen de osteoporosis posmenopáusica o osteoporosis senil.
¿Cómo se desarrolla la osteoporosis?
La remodelación ósea es un proceso continuo de retirada del hueso hacia el flujo sanguíneo y la formación de hueso nuevo, ocupando del 20 a 30% del esqueleto a cada momento. Por medio del remodelación, el tejido óseo remplaza células viejas por nuevas (lo que ocurre en todos los tejidos), y el organismo puede disponer de elementos importantes que son almacenados en los huesos, como el calcio.
Los osteoclastos son células responsables por la resorción durante la remodelación.
En el inicio de cada ciclo de remodelación los osteoclastos cavan el hueso, formando espacio en su superficie y cavidades en su interior. Cerca de dos semanas después los osteoclastos son desplazados por los osteoblastos que, en un periodo aproximado de tres meses llenan el área absorbida con hueso nuevo.
Hasta aproximadamente 30 años de edad la cantidad de hueso resorbido y repuesto es igual. A partir de entonces, se inicia un lento equilibrio negativo que va a provocar, al final de cada activación de las unidades de remodelación, una discreta pérdida de masa ósea . Se inicia, por lo tanto, un lento proceso de pérdida de masa ósea relacionada a la edad – osteoporosis senil – en la cual, a lo largo de sus vidas, las mujeres perderán cerca del 35% de hueso cortical (fémur, por ejemplo) y 50% de hueso trabecular (vértebras), mientras que los hombres perderán 2/3 de esa cantidad.
Además de esa etapa lenta de pérdida de masa ósea, las mujeres tienen un 
periodo temporal de pérdida rápida de hueso, en lo cual la caída de estrógenos circulantes, que ocurre desde la premenopausia, desempeña importante papel. El periodo transitorio de pérdida rápida puede se mantener por 4 a 8 años, en los cuales la pérdida ósea llega hasta el 2% al año. El hueso trabecular es metabólicamente más activo y responde más a los cambios del funcionamiento del organismo, lo que puede explicar porque, en esto tipo de hueso, la pérdida ósea se inicia, en ambos sexos, en la tercera década y la masa total de hueso declina de 6 a 8% a cada 10 años. La respuesta a la caída estrogénica es Igualmente más intensa, habiendo gran aceleración de la remodelación ósea y pérdida de 5 a 10% de masa ósea al año en el 40% de las mujeres – osteoporosis posmenopáusica.
Se observa, por lo tanto, dos patrones distintos de cambios en el funcionamiento de las unidades de remodelación que llevarán a ala osteoporosis. Uno es lento y dependiente de la edad – osteoporosis senil – y relacionado a lo defecto en la formación ósea; los osteoclastos producen espacios de profundidad normal o incluso menores, pero los osteoblastos son incapaces de llenarlos totalmente. Por otra parte, las modificaciones que ocurren con la caída de estrógenos llevan a una remodelación donde hay un número mayor de osteoclastos, y cada uno produce una cavidad más profunda; también hay un aumento de actividad de los osteoblastos, los cuales intentan corregir el defecto, pero no lo alcanzan, caracterizándose la remodelación acelerada, donde la actividad de resorción es mayor y, al final de cada ciclo, habrá una declinación significativa de masa ósea – osteoporosis posmenopáusica.
Factores de Riesgo
La masa ósea del adulto – punto máximo de masa ósea – refleja la acumulación de tejido óseo que ocurrió durante el crecimiento. Parece alcanzar su límite máximo alrededor de los 17 años de edad, pudiendo extenderse hasta alrededor de los 30 años.
Predisponen a la osteoporosis los factores que inducen a un bajo punto máximo de masa ósea, además de aquellos que son responsables por la pérdida excesiva o baja en la producción.
Genéticos: raza blanca o asiática
Historial familiar
estatura baja
masa muscular poco desarrollada
Estilo de Vida: baja ingestión de calcio
Sedentarismo
Ejercitación excesiva llevando a la amenorrea (ausencia de menstruación)
Poca exposición solar
Nuliparidad
Tabaquismo(*)
Alcoholismo(*)
Dieta vegetariana(*)
Alta ingestión de proteínas permanentemente(*)
Alta ingestión de cafeína permanentemente (*)
(*) se asocian a otros factores.
Ginecológicos: menopausia precoz sin reposición hormonal
Primera menstruación tardía
Retirada quirúrgica de ovarios sin reposición hormonal .
Ligadura de trompas (+)
Retirada quirúrgica parcial del útero (+)
(+) riesgo de disminución de la función ovariana por insuficiencia vascular.
Manifestaciones Clínicas
Los síntomas son secundarios a las fracturas. Cuando ocurre en las vértebras, el dolor puede ser de dos tipos. Uno es agudo, localizado, intenso, manteniendo la paciente inmovilizada y relacionada a la fractura en progreso. Inicialmente, en situaciones de dolor agudo, él puede se localizar mal, espasmódico y con irradiación anterior o para la pelvis y miembros inferiores. . La fractura vertebral puede aún no ser observable con precisión en examen radiológico, dificultando el diagnóstico. La paciente se mantiene en reposo absoluto en los primeros días. Aunque sin tratamiento, el dolor disminuye lentamente y desaparece tras dos a seis semanas, dependiendo de la gravedad de la fractura . Cuando la deformidad vertebral residual es grave, puede permanecer sintomatología dolorosa de intensidad variable o ésta aparecer tardíamente.
Asimismo, si ocurre con frecuencia, el dolor puede ser de larga duración y localizado más difusamente.
En estos casos, han ocurrido micro fracturas que llevan a deformidades vertebrales y anormalidades posturales y consecuentes complicaciones degenerativas en articulaciones y sobrecarga en músculos, tendones y ligamentos.
Nueva fractura vertebral es común, repitiéndose el cuadro clínico. En las apacientes con dolor persistente, éste se ubica en región dorsal baja y/o lumbar y, frecuentemente, se lo refiere también a las nalgas y muslos. En esta etapa de la evolución de la enfermedad, las pacientes ya tendrán su altura disminuida en algunos centímetros a expensas de las compresiones de los cuerpos vertebrales y al allanamiento de las vértebras dorsales.
El dorso curvo (cifosis dorsal) es característico, y escoliosis (curvatura lateral), lumbar y dorsal, aparecen muy frecuentemente. Con la progresión de la cifosis dorsal hay una proyección hacia debajo de las costillas y la consecuente aproximación hacia la pelvis, provocando dolor local que puede ser bastante incómoda. En los casos más avanzados, la inclinación anterior de la pelvis lleva al estiramiento exagerado de la musculatura posterior de miembros inferiores y contractura en flexión de las caderas y consecuentes trastornos para caminar, dolor articular y en partes blandas. Compresión de la raíz nerviosa es muy rara.
Diagnóstico
El criterio actual para el diagnóstico de osteoporosis es la pérdida del 25% de masa ósea cuando se la compara al adulto joven. De hecho, el diagnóstico precoz de osteoporosis se hace a través de densitometría ósea, mientras que el estudio radiológico sólo muestra alteraciones inequívocas cuando hay pérdida del 30% de la masa ósea.
Organización Mundial de la Salud
Criterios para el Diagnóstico de osteoporosis
Normal: valor para densidad ósea hasta 1 desvío-estándar* abajo del promedio del adulto joven de mismo sexo y raza.
Osteopenia: valor para densidad ósea entre 1 a 2,5 desvíos-estándar abajo del promedio del adulto joven de mismo sexo y raza.
Osteoporosis: valor para densidad ósea mayor que 2,5 desvíos-estándar abajo del promedio del adulto joven de mismo sexo y raza.
Osteoporosis severa: valor para densidad ósea mayor que 2,5 desvíos-estándar abajo del promedio del adulto joven de mismo sexo y raza en presencia de una o más fracturas resultantes de fragilidad ósea.
(*) 1 desvío-estándar es igual a 10%
Estas situaciones son particularmente importantes en mujeres en el periodo perimenopaúsico, pues permite destacarse las perdedoras rápidas de calcio o las que no alcanzaron suficiente punto máximo de masa ósea, y serán candidatas a fracturas vertebrales cerca de diez anos tras la menopausia si no se tratan adecuadamente. De esta amanera, por medio de la densitometría ósea, se puede detectar estados de osteopenia y conceptuarse la osteoporosis a través de la masa ósea y riesgo estadístico de fractura.
Marcadores de la Remodelación Ósea
Se debe destacar que la densitometría ósea propicia el grado de mineralización ósea, siendo una información semejante a una fotografía, inmóvil . Sin embargo, se necesita de pruebas mostrando cuál es la conducta de las células que retiran (osteoclastos) y producen (osteoblastos) hueso.
Sabiéndose que hay alteración en la remodelación ósea (acelerado, normal o lento) se puede intervenir con medicamentos. Las proteínas medidas son los marcadores de la remodelación ósea y reflejan el estado actual de la actividad ósea. Son clasificadas en marcadores de producción y marcadores de resorción ósea, dependiendo del fenómeno biológico que expresan.
Los marcadores principales de formación ósea son la fosfatasa alcalina ósea y la osteocalcina. Son producidos por los osteoblastos y están aumentados en los estados de remodelación ósea acelerada.
Los marcadores de resorción ósea más utilizados actualmente son la deoxipiridolina y los N-Telopéptido .
La utilización racional de la densitometría ósea conjuntamente con los marcadores bioquímicos permite:
Detectar perdedoras rápidas de calcio con densidad ósea normal (mujeres en climaterio pre o posmenopáusico reciente) y instituir tratamiento preventivo. En estos casos, tanto marcadores de formación como de reabsorción se hallan elevados. Puede haber una zona de superposición donde, por lo general, aparece reabsorción acelerada (aumento de deoxipiridolina y/o N-telopéptido) y osteocalcina y/o fosfatasa alcalina ósea próximos al límite superior de la normalidad.
monitorizar el tratamiento de la osteoporosis de la post-menopausia posibilitando modificar o añadir drogas prematuramente. Se debe repetir las pruebas 2 a 3 meses tras el inicio del tratamiento. Si no se hallan normales se sugiere revisar adhesión al tratamiento o al esquema utilizado. Las medidas subsiguientes se deben hacer por lo menos 2 veces al año.
Identificar portadores de osteoporosis senil con remodelación acelerada (debido a la alimentación deficiente en calcio, o deficiencia de absorción de calcio por el intestino, el organismo retira del hueso el calcio que necesita circular en la sangre). En estos pacientes, se observa calcio normal, aumento de la reabsorción ósea y formación ósea normal o baja.
Identificar los pacientes con osteoporosis de baja remodelación (senil)
En la osteoporosis con remodelación ósea lenta, los marcadores se hallan normales, y puede haber tendencia a valores próximos al límite inferior. En algunos casos, el tratamiento con estimulantes de la actividad osteoblástica puede elevarlos.
Tratamiento-Medicamentos utilizados
Los medicamentos utilizados en el tratamiento de la osteoporosis actúan disminuyendo la reabsorción ósea o aumentando su formación.
Agentes antireabsortivos
No hay consenso si estos medicamentos sólo estabilizan o aumentan discretamente la masa ósea, o bien si producen beneficios significativos. El seguimiento de los tratamientos ha demostrado aumento de la densidad ósea y disminución del número de fracturas, pero la ganancia de masa ósea podrá no superar el umbral de fractura, principalmente si tienen iniciación tardía.
Estrógeno
La Reunión de Consenso del III Simposio Internacional sobre Osteoporosis, en 1990, establece que los estrógenos son el tratamiento de elección en la osteoporosis posmenopáusica. La etapa acelerada de la pérdida ósea que ocurre en el 40% de las mujeres luego de la menopausia es responsable por el 30% a 50% de todo hueso perdido a lo largo de sus vidas. Por lo tanto, se debe iniciar el tratamiento prematuramente, a fin de prevenir la caída inicial de masa ósea. Por esta conducta, se consigue disminuir en 50% la incidencia de fracturas. Se debe mantener la reposición hormonal por lo menos 5 a 8 años, correspondiente al periodo del climaterio en que la remodelación ósea es más acelerada. Tras la suspensión del tratamiento, aunque que sea con menor intensidad, vuelven los ciclos a equilibrio negativo, siendo prudente, si no hay contraindicación, la permanencia de la hormonoterapia de reposición por 20 años o más.
Cuando se establece la osteoporosis, los resultados son menos eficaces, aunque todavía positivos. No hay límite de edad para iniciarse la reposición hormonal. En rigor, si la densidad ósea se halla por debajo de un desvío-estándar para la edad, se debe indicar el tratamiento, por lo menos, para mujeres hasta 75 años de edad (ver adelante: terapéutica combinada). Sin embargo, en estos casos, otras drogas antirresortivas se pueden mejor indicar.
Pero siguen las controversias sobre contraindicaciones y los efectos secundarios de estrógenos. Se recomienda a todas pacientes que pretenden usar hormonas que es indispensable la orientación y seguimiento por un ginecólogo.
A continuación, lo que afirman los defensores del uso de estrógenos:
La mayor incidencia de cáncer de endometrio es eliminada con el uso de progestágenos.
Todavía no se estableció que los estrógenos provoquen el cáncer de mama y su uso no se sigue de mayor mortalidad. Por el contrario, las tomadoras de estrógenos están directamente protegidas porque hacen seguimiento médico adecuado. Aun así, el historial familiar de cáncer de mama es contraindicación al uso de estrógenos.
En cuanto a las enfermedades cardiovasculares , el uso de estrógenos disminuye los niveles de colesterol total y LDL, y aumenta el HDL; además, actúa directamente en estructuras de la pared vascular, produciendo un efecto antitrombótico. Progestágenos tienen efecto contrario, pero al adecuarse dosis menores alcanzan buenos resultados.
Calcitonina y Bisfosfonatos
Inhiben a la actividad de los osteoclastos. Tienen las mismas indicaciones y resultados que los estrógenos y acción analgésica, lo que resulta atrayente su uso en fracturas por osteoporosis. Es una alternativa para las mujeres que no pueden, o no quieren, usar estrógenos.
Las calcitoninas de salmón son las más resistentes al deterioro en el hombre y, por ello, son las más potentes. Sin embargo, el uso de calcitoninas se halla restricto a los pacientes que no toleran a los bisfosfonatos, además de los episodios de fractura. Siempre que sea prescrito calcitonina, se debe añadir por lo menos una tomada de calcio suplementar 1 a 2 horas después. No antes de 1 año se debe hacer densitometrías de control , y los nuevos marcadores bioquímicos son indispensables en estos casos.
Hay formas distintas de bisfosfanatos con potencia y tiempo de acción distintos, que son utilizados para otras enfermedades óseas. El etidronato es el más antiguo bisfosfonato usado en osteoporosis y, más recientemente, fueron lanzados el alendronato y el residronato. Resultan altamente eficaces.
Se debe administrar los bisfosfonatos lejos de las comidas y se requiere complementación de calcio.
Calcio
Se desconoce la cantidad de calcio alimentario que se requiere para mantenerse la masa ósea. Se propone que adolescentes reciban 1200 a 1500 mg/día, hombres 800 mg, mujeres en la menopausia 1000 mg, mujeres en la postmenopausia 1500 mg, mujeres embarazadas y en periodo de lactancia deben recibir 1200 a 1400 mg/día y adultos mayores 1200 a 1600 mg/día.
El punto más alto de la masa ósea que se alcanza en la edad adulta tienen un componente genético importante pero, seguramente, deficiencia de ingesta y aumento de oferta interfieren en alguna medida. Trabajos que estudiaron la influencia del calcio en la ganancia de masa ósea en osteoporosis de la postmenopausia y senil establecieron que se debe administrar la cantidad de 1200 a 1500 mg/día.
Puede haber complementación alimentaria y es importante el uso nocturno, principalmente en adultos mayores, debido al ayuno prolongado. Una copa grande de leche, una copa de yogur o un trozo grueso de queso tienen 300 mg de calcio.
Vitamina D3
El uso de vitamina D3 en los adultos mayores es indispensable para aumentarse la absorción intestinal de calcio y estimular la remodelación ósea. Se recomienda el uso de 800 U de vitamina D3 o 0,50 ug de calcitriol o alfacalcidol.
- Estimulantes de la formación ósea
- Fluoruro de sodio
- Fluoruro de sodio es un potente estimulador de la actividad osteoblástica. Varios
Estudios muestran un aumento de la densidad del hueso trabecular pero, aparentemente, sin reducir el número de fracturas. Son muy poco utilizados, limitándose a las situaciones donde se necesita estimular el osteoblasto (ver terapéutica combinada).
Paratohormona (PTH) intermitente en dosis bajas
El efecto positivo sobre el aumento de la densidad ósea con el uso de PTH en dosis bajas intermitentes ha sido citado en la prensa laica. Aún se está usando sólo para efectos de investigación. Al igual que ocurre con el fluoruro, al parecer, dependiendo de la dosis y tiempo de uso, la PTH puede aumentar la osteoporosis. Mientras que estas cuestiones no estén resueltas, no se podrá usar la PTH, ordinariamente, para el tratamiento de la osteoporosis.
Ejercicios y prevención de caídas
En una extensa revisión, se ha concluido que los ejercicios de carga son útiles como adyuvantes del tratamiento, en cualquier edad. Se debe mantenerlos con regularidad, pues el sedentarismo lleva a la pérdida de lo que se gana con los ejercicios previos. También se debe estimular a los individuos no osteoporóticos a la práctica de ejercicios tales como caminar y correr. La manutención de una musculatura potente, además de la destreza que la práctica de ejercicios y deporte conllevan son importantes para la prevención de las caídas. Se debe aconsejar a los adultos mayores a evitar calzados con suelas de cuero, escaleras sin pasamanos, levantarse rápidamente, alfombras sueltas, piso encerado y tantos otros factores de riesgo para caídas.
Terapéutica Combinada.
La racionalización de esta propuesta es activar, deprimir, liberar, repetir. Parece ser el esquema más adecuado al tratamiento de la osteoporosis senil. Inicialmente, se administra un medicamento para estimular la formación y, luego, otro que disminuya la reabsorción ósea. Un periodo libre, teóricamente, permite a las áreas de remodelación que aumenten la producción de hueso. Diversos esquemas se han puesto a prueba. Al parecer, es sensata la asociación fluoruro de sodio/calcio como estimulantes de los osteoblastos, y calcitonina o bisfosfonatos como depresores de la actividad de los osteoclastos. La dosis de fluoruro de sodio que se recomienda es de 30 a 40 mg al día durante 2 a 3 meses, y la oferta de calcio al diario cerca de de 1500 mg, siempre con una tomada de noche. Se debe mantener el calcio incluso tras la suspensión del flúor . Debido a la intolerancia que los pacientes mayores pueden presentar, la asociación medicamento/leche o yogur es una buena alternativa. Vitamina D3 800 U o 5,0ug de calcitriol o alfacalcidol son indispensables para los adultos mayores. Cuando disponible, la PTH deberá ser el estimulante de elección.
Conducta hacia la Mujer en la Perimenopausia
No se dispone de terapéutica de reestructuración de la micro arquitectura del hueso. Por lo tanto, la prevención es la conducta prioritaria en el manejo de la osteoporosis de la postmenopausia y senil.
Si la paciente empieza la reposición hormonal para el tratamiento de las oleadas de calor, atrofia vaginal, prevención o control de dislipidemia o, simplemente, por decisión personal, ya estará previniendo o tratando la osteoporosis. En estos casos, la densitometría ósea no es indispensable, siempre que haya intención de mantener el tratamiento por tiempo prolongado. Sin embargo, si se suspende la hormonoterapia por un motivo cualquiera, se debe alertar a la paciente y sugerir densitometría ósea y dosis de los marcadores óseos.
Si no hay otras indicaciones para la estrogenoterapia, las medidas de la densidad ósea y de los marcadores óseos deben ser pruebas de rutina, pues permiten detectarse precozmente estados de osteopenia y remodelación ósea acelerada (exceso de salida de masa ósea) que, si bien conducidos, tendrán gran probabilidad de no evolucionar con futuras fracturas.
Siempre que haya marcador de reabsorción aumentado (N-telopéptido o D-piridinolina) se indica el tratamiento, incluso con densitometría normal.
Si la densidad ósea se halla disminuida más que un desvío-estándar del promedio normal, se debe iniciar el tratamiento de reposición hormonal o otra alternativa si la paciente no lo quiere, o bien, si no hay contraindicación.
Si la densidad ósea se halla cerca de un desvío-estándar debajo del normal y los marcadores son normales, el tratamiento nos es obligatorio y se debe repetir la densitometría entre 1 a 2 años. La presencia de factores de riesgo anticipa la fecha de la re-prueba, pero parece lógico que sea antes de 1 año.
La tercera posibilidad es densidad ósea y marcadores óseos normales. En esto caso, no hay necesidad de hormonas y no se necesita repetir la densitometría antes que 2 años. No hay protocolos rigurosos en este sentido, pero es prudente que no se mantenga más de 3 años sin control.